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FAX番号 03−6915−5966


《カウンセリング申込書》


 氏名 :
ふりがな:      男  女

TEL:自宅
半角文字で記入してください

TEL:携帯等連絡可能な番号
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FAX:
半角文字で記入してください


メールアドレス:



◎ カウンセリングを希望される曜日及び時間帯をチェックしてください。(複数可)
 チェックされた曜日及び時間帯を参考に、最も早い日程でスケジュールを組み、ご案内させていただきます。

カウンセリング希望曜日 :  土曜日  日曜日

カウンセリング希望時間帯(土曜日・日曜日) : 10:00〜11:00  11:00〜12:00  13:00〜14:00  14:00〜15:00  15:00〜16:00  16:00〜17:00  17:00〜18:00



現在使用中のスキーブーツの機種名:  ブーツサイズ:



 現在使用中のスキー機種名:  スキーサイズ:



足のセンチサイズ(Cm):


  ◎競技、基礎など、どの分野での使用が多いですか?
   下のチェックボックスをチェックしてください。(複数可)

  一般ゲレンデスキー
  基礎スキー
  競技スキー
  モーグル
  その他 

  ◎どのようなことを相談したいと思っていますか。
   下のチェックボックスをチェックしてください。(複数可)

  1、過去に使用したブーツで不具合を経験した。
  2、どんなスキーブーツを履いても足に痛みが出る。
  3、スキーブーツの選択基準や選択方法について聞きたい。
  4、スキーブーツのチューニングの相談をしたい。
  5、オーダーメイドインソール(オーソティックインソール)について聞きたい。
  6、スキートレーニング環境について相談したい。
  7、スキーブーツの製作を前提にスキーブーツ選択のカウンセリングを受けたい。
  8、スキーブーツの製作をしたいと思っているが、どのコースを選択したらよいかわからない。
 (8、をチェックされた場合は一般的なカウンセリング項目より、スキーブーツ製作を前提としたカウンセリングを中心に実施させていただきます。)
 (その場合はカウンセリング当日にブーツをお預かりできる場合もあります。 カウンセリング時にご希望をお伺いいたします。)

 
  9、その他
 
   

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