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メールアドレスをご記入ください。
※省略可能な項目以外はすべてご記入ください。
■お申込み者に関する項目
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お申し込み日  西暦
氏名
ご契約者名:(漢字)
例:巣貝部瑠 例:太郎
ご契約者名:(ふりがな)
例:すかいぶる 例:たろう
法人契約の方は、右項の法人をチェックし、姓の欄に法人名
 をご記入ください。
個人・法人
性別
生年月日
例:19701015
住所
郵便番号: 都道府県: 市区郡:
例:1670035 例:杉並区
町名・所番地: 建物名:
例:今川4−20−8(全角) 例:スカイブルーMC・101号室
建物名は正確に記入してください(部屋番号まで正確に)。不備がある場合、
 NTTへの申請時に不適合となり開通が遅れる場合があります。
法人契約の方は以下の項目もご記入ください。
担当部署: 担当者名:
例:総務部 例:すかいぶる太郎

連絡先
電話番号
通常の連絡先
例:0353827666
緊急連絡先
例:09099999999
FAX
例:0333902782
ご連絡メール
アドレス
現在お使いのメールアドレスを入力してください。(他社アドレス可)
 
例:skyblue@skyblue.ne.jp

スカイブルー・インターネット、ユーザー様からのご紹介の方はご紹介いただいたユーザー様のメールアドレスをご記入ください。
お客様PC環境
PCの種類
OSの種類(例:Win2000)

お支払い方法の選択
下記のお支払方法からご選択ください。
クレジットカード : 後日お支払い申込書を郵送致します。
口座振替 : 後日お支払い申込書を郵送致します。
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お支払い申込書を下記よりダウンロードして送るので不要
※開通までの時間が短縮されます。
ご利用可能クレジットカード    
お支払い申込書ダウンロード 
こちら
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