スカイブルー・インタ-ネット
Oneナンバー・LINE
フレッツサービスお申し込みフォーム
スカイブルー・インターネットユーザー様は必ず「ご連絡メールアドレス」に弊社発行の
メールアドレスをご記入ください。
※省略可能な項目以外はすべてご記入ください。
NTTへフレッツサービス申込（回線工事）に関しましてはユーザー様にかわり弊社にて手続きを行います。
お客様からNTTへ連絡をしていただく必要はございません。
■お申込み者に関する項目
お申込みサービスの選択 ●お申込になるフレッツサービスをお選びください。
お申込になるサービスタイプをお選びください。
Bフレッツ(ニューファミリータイプ)プラン
フレッツADSLプラン
フレッツISDNプラン
お申し込み日 　西暦年月日
氏名
ご契約者名：（漢字）
例：巣貝部瑠 例：太郎
ご契約者名：（ふりがな）
例：すかいぶる 例：たろう
※法人契約の方は、右項の法人をチェックし、姓の欄に法人名
　をご記入ください。
 個人・法人
性別
生年月日
例：19701015
住所
郵便番号： 都道府県： 市区郡：
〒
例：1670035 例：杉並区
町名・所番地： 建物名：
例：今川４−２０−８(全角) 例：スカイブルーMC・１０１号室
※建物名は正確に記入してください（部屋番号まで正確に）。不備がある場合、
　NTTへの申請時に不適合となり開通が遅れる場合があります。
※法人契約の方は以下の項目もご記入ください。
担当部署： 担当者名：
例：総務部 例：すかいぶる太郎
回線名義人
回線名義人：Ｂフレッツ開通場所にある電話番号
回線名義人　
電 話 番 号
連絡先
電話番号
通常の連絡先
例：0353827666
緊急連絡先
例：09099999999
FAX
例：0333902782
ご連絡メール
アドレス
現在お使いのメールアドレスを入力してください。(他社アドレス可)
　
例：skyblue@skyblue.ne.jp

スカイブルー・インターネット、ユーザー様からのご紹介の方はご紹介いただいたユーザー様のメールアドレスをご記入ください。
お客様PC環境
PCの種類
 OSの種類（例：Win2000）

お支払い方法の選択
下記のお支払方法からご選択ください。
クレジットカード　：　後日お支払い申込書を郵送致します。
口座振替　：　後日お支払い申込書を郵送致します。
郵便振替（請求書発行）
お支払い申込書を下記よりダウンロードして送るので不要
※開通までの時間が短縮されます。
お支払い申込書ダウンロード　
こちらをご利用ください。　　
ご覧いただくためには、Acrobat Readerが必要です。
Acrobat ReaderはAdobe社のホームページからダウンロードして下さい。
ご利用可能クレジットカード 　　　


■フレッツADSL・ISDNサービスお申込に関する項目
サービス
品目
●ＡＤＳＬ接続サービスには、タイプ１とタイプ2の2種類の回線があります。

タイプ１　：　既存の電話線とＡＤＳＬの回線を共用するもの
タイプ２　：　ＡＤＳＬ専用の電話回線を既存の回線とは別に敷設するもの

お間違いの無いようにお申し込みください。

お申込になる回線の状況・タイプをお選びください
フレッツ回線の手配を弊社にお申し込み
既にフレッツ回線を開通済み、またはお申し込み済み。
ご利用回線のタイプ「タイプ１」
ご利用回線のタイプ「タイプ２」

タイプ１（※フレッツ回線の手配を弊社にお申し込み）をお選びの方は以下の項目をご記入ください。

ADSLと共用する予定の電話回線について
現在ご契約の回線タイプ：
アナログ回線
INSネット64
INSネット64ライト

現在ISDNをご利用中で弊社にISDN回線からアナログ回線へ変更を依頼される場合に選択してください。
（アナログ回線変更時に電話番号が変更になる場合があります）
(現在ISDN契約の方はアナログ回線への変更が必要です)
電話番号が変更になってもよいことを了解する。
新しい回線を申し込む
タイプ２で申し込む。
現在ISDN回線をご利用の場合はアナログ回線への
変更が必要です。
変更手続きは弊社にておこないます。

ADSL契約
電話番号		 ●ADSLをお申込になる場合、回線番号と回線名義人をご記入ください。

回線番号： 回線名義人：

例：0353827666
例：巣貝部瑠　太郎
※ADSL契約電話番号が回線名義人の名義でNTTに登録されていない場合、ADSLの提供はできません。
　回線名義人が不明な場合はNTTに問い合わせてからお申し込みください。

●フレッツ設置先住所は「お申し込み住所」と異なる場合のみご記入ください。
ADSL設置先
住所
郵便番号： 都道府県： 市区郡：
〒
例：1670035 例：杉並区
町名・所番地： 建物名：
例：今川４−２０−８(全角) 例：スカイブルーMC・１０１号室
※建物名は正確に記入してください（部屋番号まで正確に）。不備がある場合、
　NTTへの申請時に不適合となり開通が遅れる場合があります。